Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Valoración y Manejo de la Vía Aérea en Paciente con Enfermedad COVID-19 (Parte II), Relación existente entre Ecocardiografía y Variables Hemodinámicas en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Cardiotorácicos, Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios, Curso en Actualizaciones en Anestesia Pediátrica. El colesterol sérico se eleva un 200 %. La dosis de los anestésicos locales serán por tanto tituladas cuidadosamente y se preferirán aquellas técnicas en que las dosis puedan ser menores y repetidas (epidural frente a raquídea por ejemplo). Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Cuidados en el parto normal: Una guía práctica. Se observa relajación ligamentosa (causada por la relaxina), causando hipermovilidad de las articulaciones sacrococcígea y púbica. Tcnicas. La progesterona es un estimulante respiratorio conocido y ha sido utilizada en problemas de hipoventilación alveolar asociada a la obesidad y al síndrome de Pickwick. progesterona implica el enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal y la disminución del tono. Avenida Onze de Junho, 269 - Vila Clementino 04041-050 São Paulo. Se presenta un caso de hidatidosis con quistes hepáticos rotos, recibido y... Gestionar el Consentimiento de las Cookies. Durante el embarazo pueden ocurrir varios cambios en la cavidad oral. • Mayor producción de corticosteroides. Obstet Gynecol 2019; 133: 844–845. La concentración alveolar mínima (CAM) para los agentes inhalados está disminuida en un 40 %, al parecer por influencias hormonales. Int J Cardiol. Si quiere más información pinche aquí. 2004;27(1):33-56, 25. Además te informamos de todos los cambios que puedan presentarse en la gestación. Rev Bras Anestesiol. Como cambios fisiológicos en el embarazo, la piel se distiende, lo que puede provocar la formación de estrías, especialmente al final por la rotura de las fibras elásticas de la piel. PRINCIPALES CAMBIOS EN EL EMBARAZO PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO 1.- Génito Urinarios 2.- Mamas 3.- Hematológicos y Cardiovasculares 4.- Respiratorios 5.- Digestivos 6.- Osteomusculares 7.- Metabólico y Hormonal GENITURINARIO 1.- Génito Urinario MAMAS 2.- Mamas HEMATOLOGICOS Y CARDIOVASCULARES 3.- Hematológicos y Cardiovasculares Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo y postparto, que constituye un factor protector frente a la hemorragia intraparto. FISIOLOGÍA DE LA PLACENTA 1.- ACTIVIDADES METABÓLICAS La placenta es capaz de sintetizar glucógeno, colesterol y ácidos grasos los cuales constituyen fuentes de nutrientes y energía para el embrión y el feto. La congestión nasal, cambios en la voz y síntomas de infección del tracto respiratorio superior son comunes, motivados por el edema en la faringe nasal y oral y en la tráquea (debido a congestión capilar de la mucosa). - Congestión y sangrado nasal. Algunos trabajos apuntan a que es capaz de encapsular la molécula de progesterona11, reduciendo su fracción libre (una dosis de 2 mg/kg reduce la progesterona plasmática un 34%), con efectos todavía inciertos sobre la gestante. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol2_01_96/a8_v2_0196.html, 24. (HTML), 8. The technical storage or access that is used exclusively for anonymous statistical purposes. Scribd es red social de lectura y publicación más importante del mundo. Además, de 15-20 % de las parturientas en posición supina, tendrán compresión aortoilíaca y de la vena cava. El protóxido no tiene efecto sobre el tono uterino, la estabilidad hemodinámica ni la variabilidad del latido fetal aunque su uso es controvertido debido a sus potenciales efectos teratogénicos, como veremos más adelante. • Aumento de la producción de aldosterona. Él inyectó contenido de estómago de humano dentro de los pulmones de conejos. Su importancia radica en que en decúbito supino, se puede reducir el gasto cardiaco hasta un 25-30% comparado con el decúbito lateral izquierdo, lo que conlleva no sólo afectación materna, sino también fetal al disminuir la perfusión placentaria. Nos preocupamos por ti. Durante la anestesia general se deben tener presentes diferentes cambios fisiológicos que enfrenta la embarazada con respecto a la anatomía de la vía aérea, los que pueden influir en una vía aérea difícil; en la anestesia regional, además de ser un procedimiento a ciegas, debe vencer obstáculos físicos por el volumen crecido del abdomen. (1-3) La disminución del VR y de la CRF, junto al incremento de la ventilación minuto y de la ventilación alveolar (50 % y 60 % respectivamente) aceleran la inducción en el caso de los anestésicos por inhalación debido a una disminución de la concentración alveolar mínima (CAM). No existen en el útero fenómenos de autorregulación que aseguren el flujo sanguíneo dentro de un rango dado de tensión arterial media (TAM). Las proteínas plasmáticas se encuentran disminuidas por dilución y el índice albúmina globulina está disminuido, siendo mayor para la albúmina. Además reducen el tono uterino y la fuerza de las contracciones, lo que puede ser contraproducente para evitar el sangrado postparto. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Siu SC. Pero la exclusión voluntaria de algunas de estas cookies puede afectar su experiencia de navegación. Chest. (HTML), 11. Despachos 202-203 y 220-221 1. En este caso se valorará tanto la necesidad de usar un sistema tipo BIS para titular mejor la dosis de halogenados, como en segunda instancia, la necesidad de utilizar mayores dosis de uterotónicos. Key words: 3. Se debe tener en cuenta también algunos elementos Cambios vasculares La hiperemia se puede considerar fisiológica durante el embarazo. Es mejor evitar estirarse hacia arriba. Las encías retornan a la normalidad en el posparto inmediato. Estas alteraciones deben ser consideradas por el médico práctico para asegurar una terapéutica adecuada y segura tanto para la madre como para el producto que ésta gesta. Mendonca C, Griffiths J, Ateleanu B, Collis RE. Convertirse en madre es una de las experiencias más profundas y significativas, que una mujer puede experimentar a lo largo de su vida, pero también es una de las más agotadoras, llena de cambios y posibles altibajos, porque una vez que se conoce de su embarazo, comienza una etapa de adaptación para traer una pequeña vida al mundo. Anestesiología. Informe presentado por el grupo técnico de trabajo. La capacidad de la vejiga disminuye conforme avance el embarazo, lo que origina aumento de la frecuencia de micción. 20. páginas. Gómez Roig S.L.P (B65732315) La depuración de creatinina está elevada debido a un flujo sanguíneo renal y ritmo de filtración glomerular aumentados; por ello, los niveles séricos de creatinina (0,8 mg/dl) y nitrógeno de la urea (12 mg/dl) están disminuidos. KRAS activa vías de señalización celular que permiten a las células tumorales . Al mismo tiempo, la velocidad y amplitud de las ondas peristálticas esofágicas están disminuidas. La gestación, así como el trabajo de parto y el parto, conllevan una serie de cambios fisiológicos en la embarazada que alteran la respuesta del organismo a los fármacos anestésicos e implican por tanto modificaciones en su manejo1. 2008 [citado 16 Mar 2011];37(3):[aprox. Tel. The technical storage or access is strictly necessary for the legitimate purpose of enabling the use of a specific service explicitly requested by the subscriber or user, or for the sole purpose of carrying out the transmission of a communication over an electronic communications network. Case Report and Literature Review. 2008;108(3):347-9, 4. Además, las gestantes tienen un riesgo aumentado de toxicidad sistémica por anestésicos locales (dada la hipoproteinemia y el incremento de la fracción plasmática libre de estos). Manual de Anestesia Obsttrica. Estos cambios se relacionan tempranamente con las deman-das metabólicas del feto, placenta y œtero, por un lado, y por otro, con los niveles en aumento de las hormonas del embarazo, especialmente la progesterona y los estrógenos. (1) La anestesia en la paciente obstétrica está influenciada por los cambios fisiológicos de esta, las enfermedades concomitantes y las preferencias del anestesiólogo. 2007;28:230-68. en Urgencias Médicas. (1-5), INTRODUCCCIÓNEl embarazo va acompañado de cambios fisiológicos importantes que el anestesiólogo debe conocer para el adecuado manejo anestésico de estas pacientes. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of Pregnant Women with Mechanical Heart Valves. Un mango corto de laringoscopio es útil cuando los senos crecidos de la paciente impiden la laringoscopia con un mango común. La elección de la anestesia depende de las necesidades obstétricas y del criterio del anestesiólogo. El embarazo va acompañado de cambios fisiológicos importantes que el anestesiólogo debe conocer para el adecuado manejo anestésico de estas pacientes. INTRODUCCCIÓNEl embarazo va acompañado de cambios fisiológicos importantes que el anestesiólogo debe conocer para el adecuado manejo anestésico de estas pacientes. Nuestro objetivo es ofrecer una asistencia Resumen detallado sobre cambios fisiologicos durante el embarazo y la importancia para el anestesiologo A este efecto colabora el aumento de la presión sobre la cámara gástrica por el crecimiento uterino en decúbito. En el embarazo existen cambios en el sistema cardiovascular. Anestesiología / Articulos 17 Agosto 2020 Resumen. Estos cambios aumentan el riesgo de trombosis venosa . CAMBIOS HEMATOLÓGICOS EN EL EMBARAZO. Es un acontecimiento único que transforma la vida de una . La ventilación aumenta durante el embarazo y un acortamiento de la respiración puede presentarse hacia el término. Las necesidades tanto de una cirugía urgente como de una cirugía electiva no demorable pueden surgir en cualquier momento de un embarazo. Without a subpoena, voluntary compliance on the part of your Internet Service Provider, or additional records from a third party, information stored or retrieved for this purpose alone cannot usually be used to identify you. En relación con la anestesia general, se debe tener presente que son pacientes que presentan cambios fisiológicos los cuales pueden estar relacionados con una vía aérea difícil, como son: macroglosia, tendencia al sangrado, cuello corto y mamas prominentes. MSc. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Aumento del volumen sanguíneo (40-50%) 1500-1600ml Aumento volumen plasmático 1200-1300 ml Aumento de masa eritrocitaria 300-400ml (anemia fisiológica) 25% Aumento de fibrinógeno, aumento de factores VII, VIII, IX, X, XII de la coagulación (factores procoagulantes. La glucosuria (1-10 g/día) y proteinuria (<300 mg/día) no son patológicas en la paciente embarazada. Las mucosas del tracto respiratorio son friables y la colocación de un tubo en la vía aérea y la laringoscopia pueden derivar en trauma y sangrado. Menor producción de humor acuoso debido al aumento de secreción de gonadotropina coriónica humana. Este aumento del Vt puede ser de hasta el 50% en la gestación a término. Secundariamente al aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal también esta aumentado, así como la filtración glomerular y el aclaramiento de creatinina. Año academico/ Semestre. Esto provoca el lógico descenso de la capacidad residual funcional (CRF), por lo que existe una mayor tendencia a la hipoxia. Por ello las maniobras de laringoscopia que se realicen deben ser delicadas. La madre ha aumentado de peso. Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: meta-analysis of cohort and case-control studies Lisa. (1,22)Cambios hematológicosDe la 6a a 12a semana de gestación, el volumen eritrocítico y el plasma empiezan a incrementarse; a término, el volumen de células rojas se incrementa en 20 % y el volumen plasmático en 40-50 %. : +55 11 5083-3639/59 - Email: [email protected] En definitiva, el embarazo es un proceso complejo, de profundos cambios físicos y emocionales, que puede atravesarse de una manera tranquila y pausada o producir, por el contrario, estados de mucha incertidumbre y angustia. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Chatterjee K, Faxon DP, Freed MD, et al. Una hipercapnia puede producir acidosis y depresión cardiovascular en el feto, mientras que una hiperventilación puede comprometer la perfusión uterina y la oxigenación fetal. Respecto al protóxido, la literatura recoge su teratogenicidad en animales, por su capacidad para inhibir la metionina sintasa e interferir en la síntesis de ADN, aunque ningún estudio en humanos ha demostrado un incremento de la tasa de malformaciones asociadas al uso de protóxido. El objetivo de este artículo es resumir los principales cambios y sus implicaciones anestésicas, para obtener una idea global de la paciente gestante tanto en cirugía no obstétrica como durante el trabajo de parto. La FDA recomienda discutir los riesgos y beneficios con las pacientes gestantes en los casos de cirugías de más de tres horas de duración o en procedimientos repetidos en una misma gestación. -Elección de la técnica, fármacos y dosis: Respecto a la elección de la técnica, dependerá como siempre de factores de la paciente y de la experiencia del anestesiólogo. La disminución del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) provocan una disminución de la reserva de oxígeno y esto, unido a un aumento del consumo de O2 de un 20-35 %, provocan que la embarazada sea extremadamente sensible a la hipoxia, por lo cual se debe tener presente preoxigenar previo a la inducción de la anestesia durante el perioperatorio de una anestesia regional y especial cuidado durante la anestesia general donde la mayor morbi-mortalidad está dada por los eventos adversos de la vía aérea. (Libro), 2. Open navigation menu. 14. CURSO EDAIC Residentes CIENCIAS BÁSICAS 2022/2023. (PubMed), 7. Posteriormente esta aumenta discretamente. Muy buenas recomendaciones,pero creo que le fenilefrina e coinfucion,nos ayada a ofrecer una anestesia espinal,muy segura. para lograr el mismo nivel de anestesia que en pacientes no gestantes8. Esta situación debe manejarse con diligencia, teniendo en cuenta opciones como la oxigenación apneutica hasta lograr aislar y ventilar la vía aérea. Durante la anestesia general se deben tener presentes diferentes cambios fisiológicos que enfrenta la embarazada con respecto a la anatomía de la vía aérea, los que pueden influir en una vía aérea difícil; en la anestesia regional, además de ser un procedimiento a ciegas, debe vencer obstáculos físicos por el volumen crecido del abdomen. 7ª Edición 2023. anestesia general, embarazo, parto, trabajo de parto, periodo perioperatorio. A este respecto, tanto la fenilefrina (agonista alfa-1 puro) como la efedrina (agonista inespecífico alfa y beta y liberador indirecto de catecolaminas endógenas) están aceptadas. 32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003 El embarazo, trabajo de parto y parto, van acompañados de cambios fisiológicos y anatómicos importantes, . Un examen físico de la paciente gestante, con una correcta y completa evaluación de la vía aérea y una anamnesis completa son esenciales. Es relativamente frecuente durante el embarazo la hiperpigmentación de determinadas partes del cuerpo, como cara, cuello, areolas, ombligo, línea media abdominal y perineo, su causa es la hormona estimulante de los melanocitos. Asignaturas. Se crea una anemia por dilución, ya que la proporción del volumen plasmático con el volumen sanguíneo total aumenta proporcionalmente más que el volumen de células rojas. Rytlewski K. Physiological maternal changes during pregnancy and their consequence in GP-practice. También tiene la opción de optar por no recibir estas cookies. Balkan Med J 2015; 32: 203–207. Durante el mantenimiento anestésico, la ASA recomienda el uso de dispositivos para monitorizar la profundidad, como el BIS, que evitan la sobredosificación que puede llevar a la hipotensión. En el estado no grávido, el flujo sanguíneo uterino (FSU) es de aproximadamente 50 ml/min. De igual forma, tanto la FDA como la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recuerdan que ninguna cirugía necesaria debería de ser pospuesta en la paciente gestante16,17. El otro mecanismo compensatorio es un aumento en la actividad del simpático que resulta en vasoconstricción que aminora el grado de hipotensión observado. El examen de final de ciclo clínico corresponde a una prueba que se efectúa a los. (20)Cambios gastrointestinalesLa mayoría de los cambios gastrointestinales que ocurren durante el embarazo representan riesgos aumentados para el anestesiólogo obstetra y la paciente; se deben en gran parte al incremento de las cifras de progesterona. (1)Cambios en el sistema nervioso centralEl embarazo causa una disminución en los requerimientos anestésicos. El objetivo de este artículo es resumir los principales cambios y sus implicaciones anestésicas, para obtener una idea global de la paciente gestante tanto en cirugía no obstétrica como durante el trabajo de parto. Rev Mex Anest. Existió cierta controversia respecto al uso de diazepam durante el primer trimestre (asociado inicialmente a mayor incidencia de paladar hendido). El objetivo de este articulo es resumir los principales cambios y sus implicaciones anestésicas, para obtener una idea global de la paciente gestante tanto en cirugía no obstétrica como durante el trabajo de parto. 3.- ACTIVIDADES ENDOCRINAS El sincitiotrofoblasto sintetiza hormonas polipeptídicas o proteicas y esteroideas PRODUCCIÓN DE HORMONAS Its Relevance for the Anesthesiologist. El GC aumenta con mayor rapidez en el 2do trimestre. La deficiencia de vitamina C también puede causar sangrado de las encías. Como resultado de la hiperventilación del embarazo la PaCO2 baja y usualmente está en el rango de 29-31 mmHg; como resultado, la PaO2 está frecuentemente por encima de 100 mmHg. El vaciamiento gástrico se retrasa después de la 12 semana de gestación y la motilidad gástrica disminuye durante el trabajo de parto. Se debe de ajustar la ventilación para mantener la alcalosis respiratoria propia de las pacientes gestantes, con un ETCO2 objetivo de entre 30-32 mmHg, especialmente en la segunda mitad de la gestación. Ex-Jefa del servicio de Obtetricia del Hospital San Francisco en Ecuador. Por otro lado, el crecimiento del pelo se mantiene en el embarazo, sin embargo, existe una gran caída de cabellos en el postparto que puede durar hasta 6 meses. Esto se debe a la infusión de líquidos, posición supina, pérdida de sangre y al movimiento compensatorio de líquido extravascular hacia el vascular. El resultado final es muchas veces impredecible, aunque generalmente no se aconseja reducir su dosis (para lograr mejores condiciones de intubación). A clinical study of skin changes in pregnancy. DESARROLLOCambios respiratoriosLos cambios respiratorios se pueden iniciar a partir de la cuarta semana de gestación y son de especial preocupación para el anestesiólogo. Δdocument.getElementById( "ak_js_1" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() ); Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones anestésicas: Esquema (Parte II) - AnestesiaR Anestesiar, utiliza cookies para optimizar nuestro sitio web y nuestros servicios para mejorar la experiencia de usuario. Cambios fisiologicos durante el embarazo Cambios fisiológicos durante el embarazo Dr. Diego Aviña Pérez residente de 2do año de anestesiología. El vaciamiento biliar disminuye y la bilis tiende a ser concentrada. Los cambios anatómicos (elevación del diafragma) condicionan también una reducción del volumen de reserva espiratorio (VRE) de un 20% y del volumen residual (VR) otro 20%. El aumento del volumen plasmático también provoca un dilución de las proteínas plasmáticas, lo que unido a una menor producción hepática genera una menor presión oncótica del plasma, favoreciendo los edemas sistémicos y el edema pulmonar. Los agentes relajantes están generalmente muy ionizados, por lo que no atraviesan la barrera placentaria en concentraciones significativas. En el transcurso de la gestación, se pueden experimentar grandes trastornos psicológicos como la ansiedad, la depresión o la fatiga psicológica. Trabajo de Revisión. Éste dependerá por tanto de manera lineal de la TAM de la paciente, por lo que ante una situación de riesgo de pérdida de bienestar fetal, se realizarán maniobras para asegurar la estabilidad hemodinámica de la madre y la adecuada perfusión uterina (mayor FiO2, normocapnia, decúbito lateral, incremento de la TAM, etc). Warner M.D. La excesiva hiperventilación materna puede reducir el flujo sanguíneo uterino. - Cambio en tono y motilidad intestinal, relajación por efecto de la progesterona y disminución de la motalina, que son la causa de síntomas como distensión abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EMBARAZO Y SUS IMPLICACIONES EN ANESTESIOLOGIA Estos cambios predisponen a la gestante a la formación de cálculos biliares. Se propone la analgesia multimodal, evitando los AINEs (especialmente en el primer y tercer trimestre) y el metamizol (asociación con agranulocitosis fetal, también en la lactancia), aunque algunos trabajos estipulan que una única dosis en el dolor refractario a otros fármacos es segura. Muy interesante y educativo. WHITTAKER M, CRAWFORD JS, LEWIS M. Some observations of levels of plasma cholinesterase activity within an obstetric population. (HTML), 13. NETLETER. Correo electrónico: [email protected], Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Calle 51 A y ave 5 de septiembre. El conocimiento de los cambios fisiológicos relacionados con la paciente obstétrica constituyen elemento de gran valor para el manejo adecuado de estas, para lo cual es necesario un amplio entendimiento e interpretación de los factores mencionados anteriormente. Recibido: 13 de octubre de 2011. Por dicho motivo, se recomienda que sobre las 20 semanas, la mujer descanse en una posición más lateral para mejorar el gasto cardiaco y disminuir la compresión. Verdaderamente, el calcio dental está estable y no se mueve durante el embarazo como el calcio óseo. Página de inicio. f FISIOLOGÍA ENDÓCRINA • Aumento de la función tiroidea (taquicardia, palpitaciones, inestabilidad emocional. No obstante, siempre debemos realizar un diagnóstico diferencial con anemias carenciales, siendo las más frecuentes en el embarazo la ferropénica y en segundo lugar por ausencia de folatos. La web que está visitando utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la navegación y obtener datos estadísticos. Cienfuegos, Cuba, http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol37_3_08/mil08308.htm, http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol2_01_96/a8_v2_0196.html. Segunda parte del artículo Cambios fisiológicos en el embarazo y sus implicaciones... Gestionar el Consentimiento de las Cookies. 1999;15(1):19-27, 3. La gestación provoca cambios en prácticamente todos los sistemas. Existe también un aumento de la agregación plaquetaria. Anesth Analg 2009; 109: 90–95. Su inhibición disminuiría la actividad de la proteína y favorecería la remisión del crecimiento tumoral. La vía aérea se puede comprometer si estos cambios son exacerbados por una infección del tracto respiratorio superior, sobrecarga de líquidos y edema. muchos cambios en preparación para el arduo trabajo que le espera. Cambios anatomofisiológicos en el embarazo Desde el primer momento en que el óvulo es fecundado e inicia el embarazo, el organismo de la mujeres comienza a presentar diversos cambios físicos y psicológicos. La musculatura uterina recibe aproximadamente un 20 % del flujo sanguíneo uterino total, mientras que el área de la placenta recibe el 80 %, por lo que la placenta (con peso de 500 g) recibe 400 ml de sangre por minuto, o aproximadamente 80 ml de sangre por 100 g de tejido por minuto. Si la anestesia general es necesaria, hacer una inducción rápida utilizando desnitrogenización, presión cricoidea (maniobra de Sellick) para ocluir el esófago e intubación traqueal (segunda persona entrenada). Estas cookies se almacenarán en su navegador solo con su consentimiento. González I, Armada E, Díaz J, Gallego P, García Moll M, González A, et al. 2007;73:141, 26. especialistas en Anestesiología que tienen que monitorizar y responder por dos pacientes complejos (la madre y el feto), con muchas particularidades. La anemia dilucional ayuda a minimizar la pérdida de hemoglobina con las hemorragias propias del parto y a pesar de la hemodilución, la capacidad de transporte de oxígeno sigue siendo normal. (1,21) Cambios fisiológicos, El flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular se elevan 50 a 60 % durante la gestación. Se ha postulado como posible explicación a este fenómeno los efectos estimulantes sobre el centro respiratorio de la progesterona (que parece que aumenta la sensibilidad al CO2).
Sector Económico De Tacna, Trípticos Para Descargar En Word, Palabras De Despedida De Graduación De Primaria, Golden Retriever En Adopcion Lima, Bienes Inmuebles Ejemplos, Informe De Orientación Vocacional Pdf, Museo De Sitio Narihuala,